Doporučení – aktuální priority pro zlepšení trasování

1. Nastavit jasné cíle a klíčové metriky (KPIs) trasování.

2. Zaměřit se na zvýšení rychlosti trasování pozitivních případů na 90 % do 24 hodin, ve všech krajích a též o víkendech.

3. Věnovat pozornost klíčové otázce zvýšení spolupráce občanů (nahlašování rizikových kontaktů, dodržování izolace/karantény, testování). Provést analýzu dat a uskutečnit konkrétní kroky (incentivy, komunikace).

Shrnutí analýzy dat (týden 9.-15.11.)

– Rychlost trasování pozitivních případů* nedosahuje stanovených 90 % vytrasovaných do 24 hodin, ve sledovaném týdnu se pohybuje mezi 34–50 %.

– Rychlost trasování se liší podle jednotlivých krajů: v Plzeňském kraji je do 24 hodin vytrasována jen asi polovina kontaktů ve srovnání s Ústeckým nebo Zlínským krajem.

– Rychlost trasování rizikových kontaktů ve všedních dnech je vysoká: mezi 95–97 % vytrasovaných do 24 h.

– O víkendech se trasuje významně méně: počet trasovačů klesá na cca třetinu oproti stavu v pracovních dnech, což má dopady zejména na snížení procenta vytrasovaných pozitivních do 24 hodin.

– Průměrný počet rizikových kontaktů (RK) na jednoho pozitivního v posledních týdnech klesá (v týdnu od 9.-15.11. je hodnota 2,3). Důvodem tohoto poklesu pravděpodobně není pouze skutečný pokles počtu kontaktů.

Dotazy na Ministerstvo zdravotnictví

– Podle jakých kritérií posuzujete kvalitu a efektivitu trasování? Po dosažení jakých kvantifikovatelných parametrů (KPIs) je podle vás trasování funkční a připravené na rozvolňování/potenciální 3. vlnu?

-Jak pracujete na zvyšování efektivity a kvality trasování? Jaké kroky provádíte k tomu, aby se:

– zvýšil podíl pozitivních případů vytrasovaných do 24 h ve všech krajích?

– snížil propad činnosti systému o víkendech?

– Jak si vysvětlujete snížení počtu rizikových kontaktů/pozitivního na 2,2?

– Jaké kroky plánujete ke zvýšení spolupráce občanů (nahlašování rizikových kontaktů, chození na testy, dodržování izolace/karantény)?

– Kdy budou pravidelně zveřejňována data o:

– všech prodlevách v procesu (od indikace na test po telefon rizikovému kontaktu)?

– podílu vyřešených případů?

– procentech nepropojených případů?

– data o místu nákazy

* Co znamená “procento vytrasovaných pozitivních”? Přebíráme zde slovník používaný v reportech poskytovaných Ministerstvem zdravotnictví (anglicismy “trasování”, “trasovači”) místo českého, ale delšího “vyhledávání rizikových kontaktů”.

Proces “trasování” je znázorněn na schématu níže. Nový pozitivní výsledek testu se v daném okamžiku objeví informačním systému Daktela (bod D). Začíná proces kontaktování (“trasování”) pozitivního. V okamžiku E proběhne rozhovor s pozitivním, kdy mu “trasovač” nařídí zůstat v izolaci a současně vyhledává jeho/její rizikové kontakty (dále RK). Ty zanese do informačního systému. Začíná proces kontaktování (“trasování”) rizikových kontaktů, který končí bodem F (rizikovým kontaktům “trasovač” nařizuje karanténu).

Rychlost trasování je klíčovým parametrem jeho účinnosti. COVID-19 se nejvíce šíří v jednotkách dnů kolem nástupu symptomů: včasná reakce je proto zásadní.

Jaké je procento případů, které se podaří vytrasovat do 24 hodin?

• Pro pozitivní to znamená 24 hodin od chvíle, kdy se v systému Daktela objeví výsledek testu (prodleva mezi bodem D a E)
• Pro jejich rizikové kontakty to znamená 24 hodin od chvíle, kdy byl proveden telefonát s pozitivním (prodleva mezi bodem E a F)

Graf A

Procento pozitivních případů a rizikových kontaktů vytrasovaných do 24 hodin, 2.-15.11., celá ČR (poznámka: data z 3., 11. a z 13.11. nebyla zveřejněna, víkendy a svátky vyznačeny šedivým pozadím)

Komentář:

• Rychlost trasování pozitivních případů nedosahuje stanoveného cíle 90% do 24 hodin.
  • Procento vytrasovaných do 24 hodin osciluje ve sledovaném týdnu mezi 34–52 %.
  • To je mnohem nižší než cíl “90 % do 24 hodin” který je uváděný v reportu Chytré karantény. Tento cíl je konzistentní s předešlými cíli stanovenými MZ: v materiálu schváleném vládou 25.5. Chytrá karanténa 2.0 (“V ideálním případě̌ by prodleva mezi oznámením o pozitivním testu a nařízením karantény všem dohledaným kontaktům neměla být delší́ než 24 hodin, maximálně̌ však 48 hodin”).

• Rychlost trasování rizikových kontaktů ve všedních dnech v průměru dosahuje stanoveného cíle 90 % do 24 hodin (mezi 95 a 97 %).

• O víkendech a volných dnech hodnoty klesají zejména pozitivní případy (34–38 %). To je způsobeno snížením počtu trasovačů na cca třetinu (viz graf E níže).

Poznámky: V reportu není jasná definice toho, co znamená “ 24 hodin“ – zda se jedná o „vytrasováno do půlnoci toho samého dne, ve kterém se případ objevil v Daktele“ nebo „do 24 hodin od předání případu (například od 10 hodin dopoledne do 10 hodin dopoledne následujícího dne)“. Bylo by dobré tuto definici vyjasnit. Pokud se jedná o první variantu, budou výsledky silně záležet na tom, zda jsou případy zaneseny do systému Daktela ráno či večer (například pokud by bylo hodně případů zaneseno večer, není možné dosahovat 90%). Proto by bylo vhodné přejít na lepší variantu indikátoru – skutečného počtu hodin (což doufáme, že MZ chystá).

Podle informací médií  trasují pozitivní případy prozatím pracovníci KHS (epidemiologové i ostatní), zatímco rizikové kontakty ve většině krajů ve sledovaném týdnu trasují komerční call centra na dobrovolnické bázi (jedna celostátní “fronta”) plus pracovníci z dalších částí státní správy (například krajské úřady). V. Dzurilla na twitteru 11.11. oznámil, že hovory s pozitivními budou provádět i vybraní pracovníci Policie ČR, Armády ČR a Celní správy ČR. Není jasné, zda již tato změna proběhla.

Graf B

Srovnání krajů – procento pozitivních případů vytrasovaných do 24 hodin (průměr za 10., 12. 14.11., tj. úterý, čtvrtek, sobota)

Komentář:

• Vzhledem k neúplným datům jsme analyzovali tři dny po krajích (úterý, čtvrtek, sobota).
• Mezi kraji existují velké rozdíly.
• Nejnižší procenta vytrasovaných pozitivních do 24 hodin v těchto dnech vykazuje Plzeňský kraj (34 %), Kraj Vysočina (56 %) a Jihomoravský kraj (61 %).
• Poznámka: v reportu Chytré karantény jsou analogická čísla jako za celou ČR, ale legenda k nim je “% případů trasovaných do 24 hodin za 3 dny” – tudíž čísla nejsou jednoduše srovnatelná s čísly v grafu A.

Graf C

Srovnání krajů – procento rizikových kontaktů vytrasovaných do 24 hodin za poslední 3 dny, (průměr za 10., 12. 14.11., tj. úterý, čtvrtek, sobota)

Komentář:

• Většina krajů ve všedních dnech dosahuje nebo překračuje stanovený cíl 90 % rizikových kontaktů vytrasovaných do 24 hodin.
• Trasování rizikových kontaktů probíhá ve většině krajů obdobně rychle pravděpodobně díky tomu, že trasování uskutečňují komerční call centra na dobrovolnické bázi jako jedna celostátní “fronta”.
• Nižší hodnoty (57 %) vykazuje Plzeňský kraj.

Graf D

Průměrný počet rizikových kontaktů na pozitivní případ po týdnech, celá ČR

Komentář:

• Počet rizikových kontaktů na jednoho pozitivního podle reportovaných dat z webu Chytré karantény se snižuje – z 2,7 v týdnu od 19. -25. 10. na 2,3 v týdnu od 9.-15.11.

Příčinou snížení počtu rizikových kontaktů může být

1. skutečné snížení počtu kontaktů

• K částečnému omezení kontaktů určitě dochází kvůli zavedení plošných opatření v průběhu září a října.
• Přesto je číslo 2,7 rizikových kontaktů/pozitivního i v prvním sledovaném týdnu 19.-25.10. překvapivě nízké vzhledem k tomu, že podle sociologického průzkumu PAQ “Život v pandemii” měli respondenti v přímém osobním kontaktu trvajícím aspoň 5 minut v tom samém týdnu kontakt s 15 lidmi.
• Nelze přímo srovnávat počty kontaktů PAQ a Chytré karantény: definice “blízkého kontaktu” hygieniků je restriktivnější (15 minut, méně než 2 metry, bez roušky a pouze 48 hodin před propuknutím symptomů) a věková struktura pozitivních je pravděpodobně jiná než vzorku PAQ. PAQ bude vždy vykazovat vyšší čísla než Chytrá karanténa. Přesto je poměr 15: 3 (5) překvapující.
• V průběhu jarního pilotu Chytré karantény na KHS Jihomoravského kraje v týdnu od 6.- 12.4. byl počet nahlášených rizikových kontaktů přibližně 4, zatímco ten samý týden respondenti PAQ hlásí 9 kontaktů, tj. poměr 9:4 (2,25).  
• Otázka, zda je příčinou snížení počtu nahlášených rizikových kontaktů skutečné snížení počtu kontaktů by vyžadovala hlubší analýzu na základě dat, která nejsou veřejně dostupná. Zejména by bylo zajímavé provést analýzu dat v čase (duben až listopad) a po krajích.
• Naše hypotéza je, že snížení počtu kontaktů není pravděpodobně hlavní příčinou poklesu nahlašovaných rizikových kontaktů.

2. pokles ochoty občanů identifikovat své rizikové kontakty

Nahlásit rizikové kontakty znamená poslat je do 10denní karantény, která představuje podstatné omezení ekonomické i osobní. V médiích a na sociálních sítích se vyskytují neověřené příběhy o tom, že lidé nenahlašují kontakty nebo že zaměstnavatel žádá pozitivního o nenahlášení jeho rizikových kontaktů z obav z ochromení fungování firmy.

3. pokles kvality hovorů s pozitivními

Vzhledem k mohutnému navýšení počtu pozitivních případů pracovaly KHS v posledních týdnech pod velkým časovým tlakem. Ten jim pravděpodobně neumožnil provést rozhovor s pozitivním ve stejné kvalitě, ve které ho provádějí ve standardním režimu. Důraz na rychlost řešení případů se projevil také na reportované délce telefonátu s pozitivním (ta byla v září průměrně 12 minut, v týdnu od 9.-15.11. se snížila na cca 8 minut (i díky využití tzv. samoreportování).

4. nezanesení všech rizikových kontaktů do systému Daktela

Je též možné, že někteří pracovníci KHS obvolají rizikové kontakty bez využití jednotného informačního systému Daktela. Vytrasovaných rizikových kontaktů je tedy ve skutečnosti více, ale neobjevují se ve statistikách.

5. další faktory

K analýze dalších faktorů by bylo potřeba disponovat detailnějšími daty. Bylo by možné například analyzovat počty rizikových kontaktů po krajích, délky hovorů po krajích, distribuci počtu kontaktů (kolik pozitivních má 0 kontaktů, kolik 1, 2 atd. a jak se tato distribuce mění v čase).

Graf E

Počty trasovačů v celé ČR, kteří v daný den uskutečnili alespoň jeden hovor

(poznámka: data z 11. a z 13.11. nebyla zveřejněna, víkendy a svátky vyznačeny šedivým pozadím) Opět přebíráme jazyk reportů MZ: “pracovníci hygieny” jsou pracovníci KHS (zaměstnanci protiepidemiologického odboru i dalších odborů), “ostatní” jsou v současné chvíli zejména pracovníci komerčních call center, ale i pracovníci jiných částí státní správy, kteří pomáhají s trasováním (krajské úřady, Úřad vlády). Není jasné, v jaké kategorii jsou zařazeni pracovníci Policie ČR/Celní správy/Armády ČR, kteří pomáhají s telefonáty pozitivním.

Komentář:

• V první polovině října došlo k významnému nárůstu počtu aktivních trasovačů v kategorii “ostatní”, z 800 k 2.10. až po vrchol 1900 k 4.11. Ve sledovaném týdnu byl průměrný počet trasovačů ve všední den 1570 (jsou započítáni trasovači, kteří provedli alespoň jeden hovor denně, celkový počet trasovačů s přístupem do systému pravděpodobně bude vyšší).
• Problematické jsou poklesy počtu trasovačů o víkendech a o svátcích – přibližně na třetinu (z 1570 na 550 ve sledovaném týdnu).
• Počet případů vyřešených jedním trasovačem průměrně za den klesl ze 14 v týdnu od 2.-8.11. na 10 ve sledovaném týdnu 9.-15.11.
• Je třeba si uvědomit, že se jedná o velmi atypické call centrum, kdy velké množství trasovačů (ať už pracovníků KHS nebo pracovníků komerčních call center/vypomáhajících ze státní správy) provádí trasování jenom jako “vedlejší” činnost. To potvrzuje i průměrný počet hovorových minut na jednoho trasovače, který je pro 9.11. 74 minut.
• V publikovaných datech jsou anonymizované údaje pro jednotlivé trasovače. Například z celkového počtu 62 trasovačů pracujících 9.11. v Karlovarském kraji uskutečnilo 14 pracovníků pouze jeden hovor s pozitivním, 11 pracovníků provedlo hovory 2, zatímco 3 zaměstnanci KHS zvládli více než 20 hovorů s pozitivními.

Analýza dat nás přivádí na některé klíčové otázky, které bychom rádi položili Ministerstvu zdravotnictví.

1. Pokud má být funkční trasování pojistkou rozvolňování opatření, je klíčové vědět, podle čeho budeme tuto funkčnost posuzovat. Zajímalo by nás tedy především, jak jsou definovány cíle projektu, kritéria úspěchu a jaký je časový horizont jejich plnění. 
2. Jaká jsou kritéria úspěchu projektu (key performance indicators)?  Denní reporty o trasování například zmiňují cíl 90 % pozitivních a rizikových kontaktů vytrasovaných do 24 hodin – je toto jeden z “oficiálních” cílů? Jaké jsou cíle v oblasti testování? Jaké jsou cíle v oblasti ochoty občanů respektovat izolaci/karanténu/testování? 
3. Kdo projekt řídí a je za něj zodpovědný? Jak velký je tým a jaké je organizační schéma projektu? Kdo je zodpovědný za jednotlivé části?
4. Obsahuje materiál “Zajištění fungování projektu Chytrá karanténa 2.0–v roce 2021“ schválený vládou 2.11. 2020 výše zmíněné definované cíle? Je tento materiál veřejně dostupný?
5. Jaké kroky plánuje tým v těchto klíčových otázkách?
   1. Jaký je plán zajištění dostatečné kapacity a rychlosti trasování?
      • Jak dlouho budou pokračovat v trasování dobrovolná komerční call centra a dobrovolníci ze státní správy? Budou dobrovolníci nahrazeny profesionálním call centrem? Jak bude rozdělena práce mezi KHS a tímto call centrem? Jaké jsou odhady potřebných kapacit vzhledem k odhadu počtu pozitivních případů? Na jakém výpočtu je založen počet 4500 operátorů, který byl zmíněn v médích jako součást materiálu schváleného vládou 2.11.? 
      • Jaký je plán zajištění dostatečného počtu trasovačů o víkendech a svátcích?
      • Jaký je plán propojení různých způsobů komunikace podle počtu případů (například zaslání SMS všem pozitivním a rizikovým kontaktům okamžitě po objevení se záznamu v systému, následované telefonátem atd.)
   2. Jak tým Chytré karantény vyhodnocuje snižující se počet rizikových kontaktů/pozitivního (viz graf D )? a pokud to považuje za problém, jaké plánuje analýzy a kroky ke zlepšení?
   3. V médiích a na sociálních sítích se objevují neověřené zprávy o nekonsistentní práci KHS (v obdobných případech jsou nařizovány různé postupy – uvalení karantény/neuvalení karantény). Jakým způsobem kontroluje tým Chytré karantény kvalitu a konsistenci trasování? Jaké pokyny jsou vydávány ohledně snižující se délky hovorů a jejich kvality?
   4. Jaké informace má tým ohledně respektování izolace/karantény/testování ze strany občanů a pokud je tato “compliance” nedostatečná, jaké plánuje kroky?
   5. Z poskytnutých dat předpokládáme, že se trasování zaměřuje zejména na “backward tracing”, tedy identifikaci rizikových kontaktů 48 hodin před objevením se symptomů. Jaká důležitost je kladena na “forward tracing” tedy identifikaci zdrojů nákazy? Jaká data o zdrojích nákazy jsou dostupná (mimo občasně publikovaných dat ze strany ÚZIS, například zde a zde)?
   6. Jak tým sleduje způsoby řešení a nové poznatky ze zahraničí a v jakých zemích se nejvíce inspiruje?  

Bylo by možné publikovat tyto základní indikátory úspěšnosti trasování (jak to provádějí v některých dalších zemích)?   

1. Procento vyřešených případů – není jasné, kde jsou ve statistice uvedeny případy, které se nepodaří vyřešit – v médiích proběhla zpráva, že pokud případ není vyřešen po 48 hodinách, pozitivní/RK d <ostane pouze SMS s omluvou. Bylo by možné zveřejnit procento případů, ve kterých proběhl telefonát a těch, ve kterých došlo k zaslání SMS? Naše velmi přibližné propočty (počet vyřešených pozitivních z reportů Chytré karantény/počet nových případů hlášených MZČR) dospívají k cca 60 % v týdnu od 19.-25.10. a téměř 100 % v týdnu od 9.-15.11.
2. Průměrné prodlevy v procesu (viz schéma výše)
   • prodleva mezi prvními symptomy a odběrem PCR – mezi body A a B
   • prodleva mezi odběrem PCR a výsledkem PCR v systému Daktela – mezi body B a D
   • prodleva mezi výsledkem PCR v systému Daktela a kontaktem s KHS – mezi body D a E (procento do 24 hodin viz graf A)
   • prodleva mezi kontaktem pozitivního s KHS a dovoláním se jeho rizikovým kontaktům – mezi body E a F (procento do 24 hodin – viz graf A).
3. Procento rizikových kontaktů, kteří se dostaví na test a prodleva mezi jejich kontaktem s pozitivním a odběrem testu (ta by v ideálním případě měla činit 4-5 dnů).
4. Procento pozitivních případů, které byly dříve vytrasovány jako rizikové kontakty (tj. objeví se v systému nejdříve jako rizikový kontakt a teprve poté jako pozitivní případ)
5. Procento případů, které nejsou propojeny s dalšími případy (tzv. “unlinked cases”) a procento případů, které jsou součástí “clusterů”
6. Data o místu nákazy včetně zvážení toho, jak kvalitní data o místu nákazy lze v této chvíli získa
7. Procenta testů podle důvodů testování (symptomy, rizikový kontakt, ukončení izolace/karantény, zdravotník, pro účely cestování atd.)

Zveřejňování denních reportů o trasování, včetně dat po krajích, je rozhodně velký krok vpřed a díky za něj.

Žádoucí by bylo zveřejňovat reporty opravdu každý den a ukládat je na web v časové řadě (nikoliv pouze jeden den). Samozřejmě by bylo mnohem efektivnější poskytovat tato data ve strojovém formátu (nikoliv v PDF).

Dále bychom rádi pokračovali v dialogu ohledně poskytovaných dat:

• Co přesně znamená „vytrasováno do 24 hodin“? Jedná se o „vytrasováno do půlnoci toho samého dne, ve kterém se případ objevil v Daktele“ nebo „do 24 hodin od předání případu (například od 10 hodin dopoledne do 10 hodin dopoledne následujícího dne)“.
• Obsahují data uvedená v reportu Chytré karantény 100 % pozitivních/rizikových kontaktů ve všech krajích? Pokud ne, jakým způsobem je možné tyto “chybějící” data odhadnout? 
• Zahrnují čísla o počtu rizikových kontaktů/pozitivního všechny pozitivní případy? Jak jsou pojednány případy v situacích jako jsou nemocnice, LDN atd.?
• Údaje pro celou ČR jsou reportovány jako „% případů, které byly vytrasovány do 24 hodin“, údaje pro kraje „% případů za poslední 3 dny, které byly vytrasovány do 24 hodin“. Jaký je k tomu důvod?

Eva Blechová, Jakub Drbohlav a Pavel Hroboň, Laboratoř veřejných politik, BISOP. z.ú

Pro udržení epidemie pod kontrolou je klíčové co nejrychleji izolovat všechny, kteří mohou nemoc šířit. V případě COVID-19 se ukazuje, že nakažení jsou vysoce infekční v období několika dní před a po nástupu symptomů nemoci, které přitom přichází relativně pozdě (medián inkubační doby 5-6 dní). Vysoký podíl nemocných navíc symptomy nevykazuje, infekci ale šíří. Ambicí by proto mělo být izolovat co nejvíce infikovaných, bez ohledu na to, jestli vykazují symptomy.

Tím se COVID-19 výrazně liší od běžné medicínské praxe: s ohledem na léčbu jedinců je sice zbytečné zabývat se případy bez příznaků, je to však klíčové pro udržení epidemie pod kontrolou a pro to, aby nebylo nutné přijímat drahá a bolestivá plošná opatření. Exponenciální proces šíření je možné udržet plně pod kontrolou jen tehdy, pokud se nám podaří včas izolovat všechny – a tedy i bezpříznakové – případy dřív než nakazí více než jednoho dalšího člověka.